Примерный текст заявления

Начальнику МУ МВД России « Рыбинское»

полковнику полиции В.А.Иванову

от гражданина Сидорова П.П.,
проживающего по адресу: г. Рыбинск,
ул. Моторостроителей 41, кв.1
 

Заявление
 

Я, Сидоров Петр Петрович , заявляю о том, что 5 апреля 2010 года главный врач Александров Александр Александрович за мое лечение в больнице поставил условие: передать ему деньги в сумме 25 тыс. рублей в срок до 10 апреля, в противном случае мне будет отказано в приеме в стационар. Передача денег должна состояться в служебном кабинете Александрова. Перед этим я должен позво­нить ему по телефону и договориться о времени встречи.

Я, Сидоров Петр Петрович, предупрежден об уголовной ответственности за заведомо ложный донос по статье 306 УК РФ.

(дата)                                                             Сидоров (подпись заявителя)

Ссылки на сайты органов государственной власти: